Un entretien avec le Dr Carol Sakala de Childbirth Connection
Carol Sakala, PhD, MSPH, est directrice des programmes de Childbirth Connection (anciennement Maternity Center Association), une organisation nationale à but non lucratif basée à New York. Le Dr Sakala a récemment dirigé une analyse de plus de 300 études comparant les résultats de la césarienne et de l’accouchement par voie vaginale, qui a été utilisée pour élaborer une brochure éducative. Cette ressource, intitulée « Ce que chaque femme enceinte doit savoir sur la césarienne », a été approuvée par la National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition et par les autorités les plus respectées du pays en matière de santé maternelle et infantile. Nous nous sommes récemment entretenus avec le Dr Sakala pour discuter des dernières découvertes sur la césarienne et de ce qu’elles signifient pour les femmes enceintes.
Q. La césarienne est-elle fréquente ?
A. Bien que la plupart des femmes en âge de procréer soient en bonne santé, la césarienne est aujourd’hui l’intervention la plus courante pratiquée dans les hôpitaux américains. Cette chirurgie abdominale majeure représente bien plus d’un million de naissances par an aux États-Unis. En 2004, 29,1% des femmes américaines ont accouché par césarienne – un nouveau record national. On estime qu’environ une femme sur trois accouchera par césarienne en 2006. En 1970, les césariennes représentaient 5% des naissances.
Q. Pourquoi le taux de césarienne est-il en hausse ?
A. De nombreux facteurs – médicaux, juridiques, sociaux et financiers – contribuent à l’augmentation du taux de césariennes. L’induction du travail et la surveillance électronique du fœtus sont toutes deux assez courantes et ont pour effet secondaire d’augmenter le risque de conduire à une césarienne. Par ailleurs, les attitudes à l’égard de la césarienne deviennent assez désinvoltes, et certains soignants n’hésitent pas à passer à la césarienne avant d’essayer d’autres mesures moins invasives – ils peuvent ne pas essayer de retourner les bébés en siège ou succomber aux contraintes de temps dans des hôpitaux et des cabinets médicaux très occupés. Les soins qui favorisent les processus normaux d’accouchement par voie vaginale, comme l’accompagnement continu du travail par une doula, peuvent réduire considérablement la probabilité d’une césarienne, mais ils sont rarement considérés comme prioritaires. De nos jours, les soignants subissent également des pressions pour pratiquer une « médecine défensive », estimant que pratiquer une césarienne réduit le risque d’être poursuivi en justice ou de perdre un procès. Il y a aussi le problème des césariennes forcées : de plus en plus de femmes qui ont déjà subi une césarienne ou dont le bébé se présente par le siège plutôt que la tête la première ne trouvent pas de médecins ou d’hôpitaux disposés à leur proposer un accouchement par voie vaginale, par crainte de poursuites judiciaires. Enfin, il existe une perception erronée croissante selon laquelle une césarienne, en particulier une césarienne planifiée, est sûre et équivalente – voire préférable – à un accouchement vaginal.
Q. Quelles sont les principales préoccupations concernant la césarienne par rapport à l’accouchement par voie vaginale ?
A. Dans notre revue systématique, nous avons trouvé un large éventail d’effets indésirables qui étaient plus probables avec une césarienne qu’avec un accouchement vaginal. Par rapport à un accouchement par voie vaginale, une césarienne peut augmenter le risque pour une femme de subir un certain nombre de problèmes physiques – allant de problèmes moins courants mais potentiellement mortels comme des saignements graves, des caillots sanguins et une hystérectomie d’urgence, à des problèmes beaucoup plus courants comme des douleurs et des infections plus durables et plus graves. Une femme qui a subi une césarienne reste généralement plus longtemps à l’hôpital et risque davantage d’être ré-hospitalisée.
Q. La méthode d’accouchement a-t-elle une incidence sur le nouveau-né ?
A. Une césarienne peut, dans certains cas, avoir un impact négatif sur la santé du nouveau-né. Les études que nous avons examinées ont révélé qu’un bébé né par césarienne a moins de chances d’être allaité au sein et de bénéficier des avantages de l’allaitement, très probablement parce que la transition entre la chirurgie et l’allaitement pose des difficultés pour une initiation réussie à l’allaitement. La relation de la mère avec son bébé peut être affectée négativement, car une femme qui subit une césarienne a moins de contacts précoces avec son bébé et est plus susceptible d’avoir des sentiments initiaux négatifs à son égard. La césarienne peut également entraîner d’autres problèmes pour le bébé, qui peut subir des coupures (généralement mineures) pendant l’opération. Les bébés nés par césarienne sont également plus susceptibles d’avoir des problèmes respiratoires au moment de la naissance et de souffrir d’asthme dans l’enfance et à l’âge adulte. Les problèmes respiratoires sont associés au fait d’être né trop tôt (on a constaté que les bébés nés à 39 semaines de gestation seulement sont plus susceptibles d’avoir des problèmes respiratoires que les bébés nés après ce stade). Les avantages respiratoires semblent également être associés au fait de vivre le début et la survenue du travail. Le lien avec l’asthme est moins clair et pourrait être lié à l’exposition à des microbes bénéfiques pendant l’accouchement vaginal.
Q. Existe-t-il des preuves d’effets à plus long terme pour une femme qui a subi une césarienne ?
R. Il s’agit d’un sujet de grande préoccupation qui n’a pas été bien communiqué aux femmes enceintes et au grand public. Les impacts à plus long terme concernent à la fois la capacité de reproduction future et la santé de la femme. Une césarienne expose une femme à un risque plus élevé de grossesses extra-utérines futures, y compris un type connu sous le nom de « grossesse de cicatrice de césarienne » qui se développe dans la cicatrice d’une césarienne antérieure. Sa fertilité future est plus faible que celle d’une femme qui a accouché par voie vaginale. Lors de ses futures grossesses, une femme qui a subi une césarienne est plus susceptible de rencontrer de graves problèmes avec le placenta – par exemple, il peut se développer à travers le col de l’utérus (placenta previa) ou dans la cicatrice (placenta accrete), ou se détacher de l’utérus trop tôt (décollement placentaire). La cicatrice de l’utérus est également plus susceptible de s’ouvrir, qu’il s’agisse d’un accouchement par voie vaginale ou par césarienne. La rupture utérine est couramment attribuée à l’accouchement par voie vaginale : il faut reconnaître que, dans les pays plus riches, presque tous les cas surviennent chez des femmes ayant subi une césarienne. Les données que nous avons examinées ont montré que les bébés issus de grossesses futures sont plus susceptibles de mourir avant ou peu après la naissance si la mère a déjà subi une césarienne. Les naissances prématurées et l’insuffisance pondérale à la naissance peuvent également poser problème. Et les futurs bébés semblent présenter un risque accru d’anomalie physique ou de lésion du cerveau ou de la moelle épinière. Les chercheurs ont émis l’hypothèse que ces problèmes sont dus à une « insuffisance placentaire » La probabilité d’un certain nombre de ces préjudices reproductifs futurs augmente avec le nombre de césariennes antérieures. Heureusement, avec seulement une ou deux césariennes antérieures, la plupart de ces conséquences sont peu fréquentes. Mais malheureusement, la plupart d’entre elles sont graves et peuvent même mettre en danger la vie des mères et des bébés. De nombreuses grossesses ne sont pas planifiées, et certaines femmes qui n’ont pas l’intention d’avoir d’autres enfants changent d’avis. Et un nombre croissant de femmes enceintes n’ont pas accès à l’accouchement vaginal après césarienne (AVAC), ce qui ne leur laisse pas d’autre choix que de répéter la césarienne. En outre, il existe d’autres effets à plus long terme de la césarienne sur les femmes, au-delà de la procréation, qui semblent être une conséquence des cicatrices et des adhérences qui accompagnent souvent la chirurgie. Les femmes qui ont subi une césarienne courent un risque accru de douleurs pelviennes chroniques et d’occlusion intestinale, et les tissus d’adhérence résistants peuvent compliquer les interventions dont une femme pourrait avoir besoin à l’avenir, comme une chirurgie gynécologique.
Q. Une césarienne planifiée est-elle moins risquée qu’une césarienne non planifiée ou « d’urgence » ?
A. Il est clair que la technique chirurgicale s’est améliorée au fil des ans. Cependant, il est incorrect d’affirmer que les césariennes sont « sûres » Les césariennes planifiées et non planifiées entraînent toutes deux des cicatrices et comportent des risques similaires pour les grossesses futures et pour la santé de la mère. Une césarienne planifiée semble offrir certains avantages par rapport à une césarienne non planifiée (qui a lieu alors que le travail est déjà en cours), notamment moins de blessures chirurgicales et moins d’infections. Cependant, les femmes qui accouchent par voie vaginale évitent totalement ces risques chirurgicaux. Les césariennes non planifiées peuvent avoir un impact émotionnel plus important que les césariennes planifiées. Il est important de comprendre qu’une césarienne planifiée comporte toujours les risques associés à une chirurgie majeure.
Q. L’accouchement par voie vaginale est-il toujours optimal ?
A. S’il n’y a pas de nécessité évidente et impérieuse de pratiquer une césarienne, l’accouchement par voie vaginale est probablement l’option la plus sûre pour les mères et les bébés. Nous avons constaté que les femmes ayant accouché par voie vaginale sont plus susceptibles d’avoir des problèmes d’incontinence intestinale ou urinaire que celles ayant subi une césarienne. Cependant, nous n’avons pas trouvé une seule étude qui ait tenté de déterminer les effets des pratiques courantes susceptibles de causer des dommages – telles que l’épisiotomie, la poussée forcée par le personnel et la poussée en position couchée sur le dos – pour voir si l’accouchement vaginal en soi pose des problèmes. En outre, même avec ces normes inquiétantes de soins pour l’accouchement par voie vaginale, la plupart de ces problèmes sont légers et se résolvent pendant la période de récupération. Plusieurs grandes études n’ont révélé aucune différence dans les niveaux d’incontinence à un stade ultérieur de la vie entre les mères ayant accouché par voie vaginale et celles ayant subi une césarienne. En revanche, le maintien d’un poids sain, l’absence de tabagisme et l’arrêt de l’hormonothérapie sont des éléments qui peuvent contribuer à éviter les problèmes du plancher pelvien. En tant que défenseurs des femmes et des bébés, nous pensons qu’il est très important d’améliorer les normes de pratique de l’accouchement par voie vaginale et de limiter le recours à la césarienne aux situations où les avantages sont bien étayés.
Q. Quels objectifs une femme doit-elle se fixer pour augmenter les chances de bonne santé de son bébé ?
A. Il n’y a aucune garantie, mais une femme peut prendre des mesures pour augmenter ses chances d’accoucher par voie vaginale. Une préparation préalable pendant la grossesse peut faire toute la différence. Il est extrêmement important de choisir avec soin un prestataire de soins et un lieu d’accouchement où le taux d’intervention médicale est faible. Lorsqu’elles examinent les lieux d’accouchement et les prestataires de soins, les femmes doivent rechercher des signes de prudence plutôt que de désinvolture quant au recours à des interventions telles que la péridurale, le travail provoqué artificiellement, les épisiotomies, l’ocytocine synthétique pour accélérer le travail, les moniteurs fœtaux électroniques et les perfusions. Une femme peut réduire d’environ un quart ses risques de césarienne en ayant recours à une doula ou à un autre accompagnateur de travail qui est présent uniquement pour la soutenir tout au long du travail. Être en forme, bien reposée et bien nourrie peut l’aider à relever les défis du travail. Une bonne utilisation de la gravité par le mouvement et la position verticale peut faire la différence. Notre brochure sur les césariennes fournit de plus amples informations sur ces conseils et bien d’autres pour éviter les césariennes inutiles et permettre un accouchement vaginal sans danger.
Q. Comment une femme peut-elle réagir lorsque son fournisseur de soins de santé propose une césarienne ?
A. Si un prestataire de soins de santé suggère une césarienne et qu’il ne s’agit pas d’une situation d’urgence, la femme doit demander pourquoi on la recommande, quels sont les motifs et les risques de l’intervention, et elle doit s’informer des autres approches possibles – y compris le fait d’attendre plus longtemps. Si elle n’est pas déjà en travail, elle aura le temps de faire ses propres recherches et de discuter avec son partenaire avant de prendre une décision. Si elle est assez tôt dans sa grossesse et qu’il n’y a pas de raison claire, elle peut envisager de trouver un autre soignant. Dans notre récente enquête nationale « À l’écoute des mères », environ 9% des femmes ayant accouché en 2005 ont déclaré avoir subi des pressions de la part d’un professionnel de la santé pour subir une césarienne.
Q. Les femmes demandent-elles elles-mêmes à subir une césarienne programmée alors qu’il n’y a aucune raison médicale ?
A. Les National Institutes of Health viennent de tenir une conférence sur l’état de la science à ce sujet. Les auteurs d’un rapport spécialement commandé pour la conférence n’ont pas trouvé une seule étude permettant de clarifier dans quelle mesure cela se produit aux États-Unis – tendances et effets associés aux césariennes dites « à la demande de la mère ». Certaines personnes ont supposé que toute césarienne qui n’a pas de raison médicale possible sur un certificat de naissance ou dans les dossiers de sortie d’hôpital est due au choix de la mère, mais ces sources ne contiennent aucune information sur les processus de décision et les préférences des mères. Les seules données récentes en provenance des États-Unis sur ce sujet sont devenues disponibles après l’achèvement du rapport commandé. La deuxième enquête nationale de Childbirth Connection intitulée « Listening to Mothers » a été menée par Harris Interactive en janvier et février de cette année auprès de femmes ayant accouché aux États-Unis en 2005. Une seule femme parmi les 1574 participantes à l’enquête répondait à la définition du NIH de la césarienne à la demande de la mère ; elle a subi une césarienne initiale planifiée par son propre choix et a estimé qu’il n’y avait pas de raison médicale. Nous devons regarder ailleurs pour comprendre les causes de l’augmentation constante du taux de césariennes.
Q. Que peuvent faire le CCFH et ses partenaires pour avoir un impact sur – et éduquer sur – cette question importante ?
A. Malheureusement, de nombreuses femmes n’entendent pas tous les faits concernant la césarienne, et il est de notre responsabilité d’éduquer le public et de promouvoir une prise de décision réellement éclairée. Le partage d’informations fondées sur des preuves est l’une des façons de travailler ensemble pour améliorer la santé maternelle et infantile. Je vous remercie de m’avoir donné l’occasion de le faire aujourd’hui. Après avoir passé neuf mois à faire tout ce qu’elles peuvent pour augmenter les chances du bébé d’avoir le meilleur départ possible, les mères veulent recevoir les meilleurs soins possibles pendant le travail et l’accouchement.
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